Название: Научное обоснование стратегии хирургического лечения острой тромбоэмболии легочной артерии в условиях сердечно-сосудистого центра и оценка ее эффективности.

Англоязычное название: Pulmonary embolism surgical treatment strategy scientific substantiation and effectiveness evaluation in conditions of cardiovascular center.

Идентификатор регистра ХЗВ: RRT_VTE 1.006

Учреждение: ГАУЗ Межрегиональный клинико-диагностический центр МЗ РТ.

Главный исследователь: Абдульянов Ильдар Васылович - заведующий кафедрой кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно – сосудистой хирургии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к.м.н., доцент; заведующий отделением кардиохирургии №2 ГАУЗ МКДЦ.

Контактное лицо по исследованию: АГараева Лилия Айратовна - к.м.н., ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно - сосудистой хирургии КГМА - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Российская Федерация, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

1. Обоснование исследования и формулировка гипотезы:
Распространенность острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по данным ВОЗ (2015) составляет более одного случая на 1000 человек в год. По проведенным исследованиям в разных странах Европы и РФ заболеваемость ТЭЛА примерно от 1 до 5 случаев на 1000 человек в год, с высокими показателями смертности, являясь третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Konstantinides S.V. et al., 2019; Rivera-Lebron B. et al., 2019; Бернс С.А. и др., 2020; Авдеев С.Н. и др., 2019).
Установлено, что острая ТЭЛА приводит к утрате трудоспособности, инвалидизации, к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и как результат ежегодно от ТЭЛА погибает около 0,1% населения Земли (Едемский, А.Г. и др., 2019; Неймарк М.И., 2018; Бернс С.А. и др., 2020). ТЭЛА может протекать бессимптомно, что также приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и летальности. По мнению авторов, несмотря на современные лабораторно-инструментальные методы диагностики ТЭЛА с высокой диагностической специфичностью, установления острой тромбоэмболии является затруднительным из-за полиморфизма клинической симптоматики и остроты течения болезни (Репина И.Б. и др., 2017; Едемский, А.Г. и др., 2019; Неймарк М.И., 2018; Howard L., 2019). По данным некоторых авторов все еще значительное число больных погибают в первые часы и сутки, не получая соответствующего адекватного лечения (Бернс С.А. и др., 2020; Авдеев С.Н. и др., 2019).
В настоящее время стратегия лечения острой ТЭЛА включает системную антикоагулянтную терапию, катетерный и системный фибринолиз, и хирургическую эмболэктомию легочной артерии (Бернс С.А. и др., 2020; Авдеев С.Н. и др., 2019; Messika J. Et al., 2017; Konstantinides S.V. et.al., 2019;). По данным некоторых авторов хирургическая легочная эмболэктомия - это вариант, рекомендуемый в случаях высокого риска и кардиогенного шока, у пациентов с массивной ТЭЛА, которые не могут получить фибринолиз или остаются нестабильными после его проведения при субмассивной ТЭЛА. Тем самым хирургическое лечение, по данным литературы, предлагается в последнюю очередь из-за более высокого уровня смертности и инвазивности, а фармакологические варианты предпочтительнее (Моисеева О.М., 2019; Бабушкина Г.В. и др., 2019; Игнатенко Г.А., 2019; Becattini C. et al., 2010; Marti C. et al., 2017; Konstantinides S.V. et al., 2019).
Но с течением времени пери- и послеоперационная смертность постепенно снижалась. Улучшение хирургического результата вызвало новый интерес к легочной эмболэктомии как к жизнеспособному варианту лечения острой массивной тромбоэмболии легочной артерии, и по результатам некоторых исследований привело к расширению критериев приемлемости для хирургической эмболэктомии (Takahashi H. et al., 2012; Leacche M. et al., 2005; Greelish J.P. et al., 2011; Kalra R. et al., 2017). В результате предложенная концепция лечения острой ТЭЛА основывается на вариантах лечения и исходах ТЭЛА 20-30 летней давности (Iaccarino A. et al., 2018; Lyhne M.D.,2020).
По данным отечественных и зарубежных авторов хирургическая тромбэмболэктомия при субмассивной и массивной ТЭЛА не зависимо от тяжести пациента приводит к полному удалению обструкции главных ветвей легочной артерии, имеет меньше летальность по сравнению с консервативными методиками и не приводит к развитию риска повторных ТЭЛА и сердечно-легочных осложнений (Горбачевский С.В. и др., 2017; Медведев А.П. и др., 2018 - 19; Хубулава, Г.Г., 2019; Едемский, А.Г. и др., 2019; Киршин А.А. и др., 2020; Lee T. уt al., 2018; Pasrija C. et al., 2018) По другим данным зарубежных авторов при консервативном лечении пациенты остаются инвалидизированы, с наличием хронической клинической симптоматикой лёгочной эмболии средних и мелких ветвей и высоким риском ретромбозов (Klok F.A. et al., 2010; Greelish J.P. et al., 2011; Sekhri V. Et al., 2012; Nosher J.L. et al., 2017; Lyhne M.D.,2020).
Таким образом, существует необходимость пересмотреть существующие подходы в лечении острой ТЭЛА, особенно необходимо произвести новую оценку результатов хирургического лечения ТЭЛА. В существующих исследованиях нет работ, посвященных стандартизации хирургического подхода лечения ТЭЛА, разные авторы имеют индивидуальный взгляд на технику операций (Медведев А.П. и др., 2018; Хубулава, Г.Г., 2017; Едемский, А.Г. и др., 2019; Киршин А.А. и др., 2020; Lee T. et al., 2018; Pasrija C. et al., 2018).

2. Цели исследования.
На основании изучения морфофункционального состояния сердца при острой тромбоэмболии легочной артерии, разработать стратегию хирургического лечения и обосновать медико-экономическую эффективность.

3. Дизайн исследования (формулировка).
Оценка показателей трех групп пациентов в зависимости от метода лечения острой ТЭЛА - группы хирургического, тромболитического лечения и гепаринотерапии, которым проводятся лабораторные и инструментальные исследования до вмешательства и в краткосрочном и долгосрочном периоде после.

4. Описание исследуемых.
4.1. Количество- 242 пациента.
4.2. Характеристика исследуемых:
Пациенты с острой тромбоэмболией легочной артерии, подтвержденной по данным лабораторных и инструментальных методов исследования.
4.3. Критерии включения:
1. Участник хочет и согласен подписывать информированное согласие и готов длительное время находиться под наблюдением у врачей.
2. Верифицированный диагноз острая тромбоэмболия легочной артерии.
3. Возраст 18 лет и старше.
4.4. Критерии исключения:
1. Противопоказания к проведению оперативных вмешательств (невозможность проведения общей анестезии).
2. ВИЧ позитивный статус.

5. Описание вмешательства.
1.Объективный клинический осмотр пациента.
2.Проведение лабораторных исследований: общий анализ крови, гемостазиограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ, Д-Димер), биохимия крови (АЛТ, АСТ, белок, креатинин, мочевина, СКФ), тропонины, нуп.
3. Проведение инструментальных методов исследования: ЭХОКГ, ЭКГ, КТ с КУ легочной артерии.
4. Проведение оценки риска летальности, тяжести ТЭЛА с помощью шкалы PESI и критерий Hestia.

6. Исходы (с указанием метода оценки)
6.1. Основной исход (первичная конечная точка)
- Выживаемость и летальность в краткосрочном периоде после вмешательства.
6.2. Дополнительные исходы (вторичные конечные точки)
- Показатели объективного состояния, жалобы пациентов, показатели лабораторных и инструментальных методов исследования в краткосрочном и долгосрочном периоде.

7. Объём выборки (метод расчета, параметры и результат)
Расчет проводился по формуле N =2* (Z_a/2 + Z_b)²/(d/SD)² (Тихова Г. П. Четырехпольная таблица частот – Бритва Оккама в мире статистики. Часть 1. Как рассчитывать относительный риск и другие параметры из четырехпольной частотной таблицы. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012; 3: 69–75) для уровня значимости 0,05 и мощности критерия 0,80, где:
N – рассчитываемый объем выборки,
Z_a/2 и Z_b – значения нормального распределения при вероятности a/2 и b соответственно,
d – клинически значимая разность групповых средний значений,
SD – среднеквадратическое отклонение.
Расчет проводился по наиболее показательному параметру динамики размеров правого желудочка в отдаленном периоде и составил ориентировочно 200 человек.

8. План исследования (например, количество и сроки проведения осмотров и объем мероприятий на каждом осмотре)
1. При поступлении: сбор жалоб и анамнеза, изучение данных медицинской документации, проведение обследования (жалобы, анамнез, осмотр, физикальные методы обследования), оценка анатомического расположения тромбов в сердце и легочной артерии, оценка выраженности тромбоэмболии легочного русла по данным МСКТ с контрастном усилением легочной артерии, оценка данных ЭХОКГ: размеров и объёма камер сердца, внутрисердечной гемодинамики, оценка гемостаза: АЧТВ, Д-димер, оценка повреждения миокарда с помощью миокардиальных маркеров повреждения: тропонины, НУП.
2. После операции (3-7 дней): сбор жалоб и анамнеза, физикальные методы обследования, оценка данных ЭХОКГ: размеров и объёма камер сердца, внутрисердечной гемодинамики, оценка гемостаза: АЧТВ, Д-димер, оценка качества жизни.
3. В отдаленном периоде после выписки (6 месяцев - 3 года): сбор жалоб и анамнеза, физикальные методы обследования, оценка данных ЭХОКГ: размеров и объёма камер сердца, внутрисердечной гемодинамики, оценка гемостаза: АЧТВ, Д-димер, оценка качества жизни.

9. Рандомизация.
Стратификация исследуемых при выборе метода вмешательства проводилась на основании тяжести состояния по шкале PESI, анатомического положения тромбов.

10. Сокрытие лечения и оценки результатов.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Сравнение трех и более групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью, критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). При сравнении нормально распределенных количественных показателей, рассчитанных для двух связанных выборок, использовался парный t-критерий Стьюдента.

11. Срок начала.
2022 год

11. Планируемый срок завершения.
2023 год

12. азрешение этического комитета
- Предоставлена копия